Colombian consensus on the diagnosis, treatment, and prevention of Candida Spp. disease in children and adults, / Consenso Colombiano Para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad por Candida Spp. en Niños y Adultos

Invasive Candidiasis (IC) and candidemia (as its most frequent manifestation) have become the main cause of opportunistic mycosis at hospital settings. This study, made by members of the Colombian Association of Infectious Diseases (ACIN), was aimed at providing a set of recommendations for the management, follow-up and prevention of IC / candidemia and mucous membrane candida infection in adult, pediatric and neonatal patients in a hospital setting, including the hemato-oncological and critical care units. All the data obtained through an exhaustive search were reviewed and analyzed in a comprehensive manner by all the members of the group, and the recommendations issued are being made after a careful review of the scientific literature available and the consensus of all specialists involved; the emergence of Candida Spp. problem is highlighted and a correct orientation to health professionals regarding the management of patients with candidiasis is provided in a rational and practical way, emphasizing patient evaluation, diagnostic strategies, prophylaxis, empirical treatment, directed treatment and preventative therapy.

La Candidiasis Invasora (CI) y la candidemia, como su manifestación más frecuente, se ha convertido en la principal causa de micosis oportunista a nivel hospitalario. Este manuscrito realizado por miembros de la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN), tuvo como objetivo proporcionar un conjunto de recomendaciones para manejo, seguimiento y prevención de la CI/candidemia y de la infección candidiásica de mucosas, en población adulta, pediátrica y neonatal, en un entorno hospitalario, incluyendo las unidades hemato-oncológicas y unidades de cuidado crítico. Todos los datos obtenidos mediante una búsqueda exhaustiva, fueron revisados y analizados de manera amplia por todos los miembros del grupo, y las recomendaciones emitidas se elaboraron luego de la evaluación de la literatura científica disponible, y el consenso de todos los especialistas involucrados, reconociendo el problema de la emergencia de las infecciones por Candida Spp. y brindando una correcta orientación a los profesionales de la salud sobre el manejo de pacientes con enfermedad candidiásica, de una forma racional y práctica, enfatizando en la evaluación del paciente, estrategias de diagnóstico, profilaxis, tratamiento empírico, tratamiento dirigido y terapia preventiva.

Clinical and epidemiological characteristics and risk factors for mortality in patients with candidemia in hospitals from Bogotá, Colombia

Background: Bloodstream infection by Candida species has a high mortality in Latin American countries. The aim of this study was to describe the characteristics of patients with documented bloodstream infections caused by Candida species in third level hospitals and determine the risk factors for in-hospital-mortality. Methods: Patients from seven tertiary-care hospitals in Bogotá, Colombia, with isolation of a Candida species from a blood culture were followed prospectively from March 2008 to March 2009. Epidemiologic information, risk factors, and mortality were prospectively collected. Isolates were sent to a reference center, and fluconazole susceptibility was tested by agar-based E-test. The results of susceptibility were compared by using 2008 and 2012 breakpoints. A multivariate analysis was used to determinate risk factors for mortality. Results: We identified 131 patients, with a median age of 41.2 years. Isolates were most frequently found in the intensive care unit (ICU). Candida albicans was the most prevalent species (66.4% of the isolates), followed by C. parapsilosis (14%). Fluconazole resistance was found in 3.2% and 17.6% of the isolates according to the 2008 and 2012 breakpoints, respectively. Fluconazole was used as empirical antifungal therapy in 68.8% of the cases, and amphotericin B in 22%. Hospital crude mortality rate was 35.9%. Mortality was associated with age and the presence of shock at the time of Candida detection. Fluconazole therapy was a protective factor for mortality. Conclusions: Candidemia is associated with a high mortality rate. Age and shock increase mortality, while the use of fluconazole was shown to be a protective factor. A higher resistance rate with new breakpoints was noted. .

Comparación de métodos de microdilución CLSI M27-A2 y EUCAST en aislamientos de Candida spp. en pacientes con cáncer / CLSI microdilution M27-A2 and EUCAST method comparison for Candida spp. in patients with cancer

Objetivo: comparar los métodos de referencia de microdilución en caldo de la CLSI M27-A2 y EUCAST, identificando la utilidad y las principales diferencias de cada uno de ellos para los agentes antifúngicos anfotericina B (1), fluconazol (FCZ) e itraconazol (ITZ), contra aislamientos clínicos de Candidaspp. de pacientes con cáncer. Materiales y métodos: se estudiaron 136 aislamientos de C. albicans, 36 de C. tropicalis y 17 de Candidaspp. Se utilizó el índice Kappa ponderado para medir el grado de acuerdo entre los dos métodos. Resultados: se estableció que el grado de concordancia entre los dos métodos para el total de los aislamientos fue alto con AB (κ: 1) y FCZ (κ: 0.74) y bajo al utilizar ITZ (κ: 0.49). La concordancia fue variable y especie-específica: para ITZ y FCZ en C. albicans fue de 0,45 y 0,64; en C. tropicalis, de 0,48 y 0,91; y en Candidaspp. de 0,73 y 0,87, respectivamente. Discusión: este estudio sugiere que las pruebas de sensibilidad antifúngica para los dos métodos son equivalentes en lo esencial. Deben considerarse las diferencias y discrepancias asociadas a la especie implicada, el tipo de antifúngico utilizado y los tiempos de incubación, que puede producir variaciones al interpretar los resultados obtenidos de acuerdo con la metodología empleada.

Objective: compare the broth microdilution testing reference standards CLSI M27-A2 and EUCAST, identifying the usefulness of each one of them and their main differences, against the antifungal agents amphotericin B (1), fluconazole (FCZ), and itraconazole (ITZ) using clinical isolates of Candidaspp. in cancer patients. Methods: isolates of C. albicans (n=136), C. tropicalis (n=36), and Candidaspp. (n=17) were tested by the two methods. The Kappa index was used to establish the degree of agreement between the methods. Results: the degree of agreement between the two methods was high for AB (κ: 1) and FCZ (κ: 0.74) and was low for ITZ (κ: 0.49). Agreement was variable and specific for the various species: for ITZ and FCZ in C. albicans, it was 0.45 and 0.64, respectively. In C. tropicalis, it was of 0.48 and 0.91, and in Candidaspp., it was 0.73 and 0.87 respectively. Discussion: this study suggests that antifungal susceptibility testing using both methods is equivalent. Attention should be focused on differences and discrepancies associated with the species tested, the type of antifungal agent, and the incubation times, which can cause variations at the moment of interpreting the results obtained.

Actualización en Aspergilosis con énfasis en Aspergilosis invasora / Aspergillosis update with focus in invasive aspergillosis

El género Aspergillus es ubicuo en la naturaleza y de distribución universal. Por esta razón, el contacto con este hongo incluye hospederos inmunocompetentes e inmunosuprimidos. La vía aérea es la forma más frecuente de adquirir este hongo y sus manifestaciones clínicas y localización topográfica se relacionan con la interacción del hongo y la capacidad inmunológica del hospedero. La principal manifestación clínica de este hongo es a nivel respiratorio, con un impacto muy importante en mortalidad y morbilidad, especialmente en el paciente inmunosuprimido. Los pacientes con tumores hematológicos, trasplantes de corazón, pulmón y con sida son más susceptibles de presentar invasión tisular y vascular por este hongo, que en tales casos se manifiesta como Aspergilosis Invasora (AI). La AI ofrece dificultades diagnósticas en el hospedero inmunosuprimido por lo que en este grupo de pacientes el uso de métodos de diagnóstico no invasores permite guiar el abordaje terapéutico. En la actualidad se dispone de medicamentos antifúngicos del grupo de los azoles (voriconazol) y de las equinocandinas (caspofungina) que han mejorado el resultado de la AI. En este artículo se actualiza la literatura en cuanto al diagnóstico y tratamiento de la AI.

The genus Aspergillus is ubiquitous in nature and has universal distribution; for this reason contact with this fungus includes immunocompetent and non-immunocompetent hosts. The most common form of acquiring this fungus is through air, and its clinical manifestations and topographic location correspond to the interaction of the fungus and its host's immune capacity. The main clinical manifestation of this fungus is a breathing condition and has a very significant impact on mortality and morbidity, especially in non-immunocompetent patients. Patients with haematological malignancies, heart or lung transplant surgeries, and AIDS are the most susceptible to present tissue and vascular invasion by this fungus in the form of invasive aspergillosis (IA). The IA presents diagnostic difficulties in non-immunocompetent hosts; therefore using non-invasive diagnosis methods for this group of patients offers therapeutic approach guidance. Antifungal drugs such as azoles (voriconazole) and echinocandins (caspofungin), that have improved the AI group results, are available nowadays. This article updates the literature on AI diagnosis and treatment.

Sensibilidad in vitro de hongos miceliales de aislamientos clínicos en pacientes con cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología ESE / in vitro susceptibility of clinical isolates of filamentous fungi in patients with cancer in the Instituto Nacional de Cancerología

Introducción: la sensibilidad antifúngica in vitro en hongos filamentosos no ha tenido el mismo desarrollo que en levaduras. Se dispone de limitada información sobre la susceptibilidad en este tipo de aislamientos en Colombia. Materiales y métodos: se determinó la actividad in vitro de fluconazol, voriconazol, itraconazol, anfotericina B y caspofungina mediante el método de E-Test, de los géneros Aspergillus (36 A. fumigatus, 12 A. flavus, 9 A. niger, 6 A. terreus, 4 A. nidulans y 1 A. versicolor) e hifomicetes hialinos (9 Fusarium sp., 2 Geotrichum sp. y 2 Paecilomyces sp.), provenientes en su mayoría de lavados broncoalveolares (30%) y biopsias pulmonares (36%); 9% provenían de hemocultivos. Resultados: el perfil de resistencia general fue 28% para itraconazol, 15% para caspofungina, 14% para anfotericina B y 5% para voriconazol. En general, todos los aislamientos presentaron una sensibilidad disminuida para fluconazol e itraconazol. La mejor actividad farmacológica la presentaron voriconazol, caspofungina y anfotericina B. Fusarium sp. presentó una mayor actividad con el voriconazol. Se encontraron diferencias entre el tipo de micelio (Aspergillus vs no Aspergillus) y la susceptibilidad a voriconazol, anfotericina B y caspofungina. Conclusión: en general, los antimicóticos disponibles para el tratamiento de infecciones por miceliales muestran una sensibilidad disminuida in vitro en relación con el género y la especie identificada.

Introduction: fungal susceptibility against micelial fungi has not been developed at the same pace as susceptibility against yeasts. Scarce information is available about that kind of isolates in Colombia. Materials and methods: in vitro susceptibility against micelial isolates from patients with cancer was determined. The E-test method was used to find out susceptibility against fluconazole, voriconazole, itraconazole, amphotericin B, and caspofungin. Isolates of the genera Aspergillus (36 A. fumigatus, 12 A. flavus, 9 A. niger, 6 A. terreus, 4 A. nidulans and one A. versicolor isolate), Fusarium (n=9), Geotrichum and Paecilomyces (n=2 each one) obtained from patients with cancer were tested. These isolates were obtained from bronchoalveolar lavage (30%), pulmonary biopsies (36%) and bloodstream infections (9%). Results: The general pattern of resistance was 28% against intraconazole, 15% against caspofungin, 14% against amphotericin B, and 5% against voriconazole. In general, susceptibility against fluconazole and itraconazole showed a diminishing trend. Voriconazole, caspofungin, and amphotericin B showed the best pharmacologic potency. Fusarium sp. presented a higher activity level against voriconazole. There were differences in the susceptibility against voriconazole, anphotericin B, and caspofungin depending on the type of micelial isolate (Aspergillus vs. Non- Aspergillus). Conclusion: In general, the available antifungal treatments against mycelial fungi identified in the cancer center show diminished susceptibility.

Diagnóstico histopatológico de micosis invasivas en el paciente / Histopathological diagnosis of invasive mycosis in immunocompromised

Se han identificado más de dos millones de especies de hongos, de los cuales más de 400 son patógenos para humanos: causan infecciones conocidas como micosis. Los hongos tienen un gran poder de adaptación y pueden causar procesos infecciosos que van desde cuadros clínicos benignos o asintomáticos hasta cuadros graves y fatales.En las últimas décadas, las infecciones micóticas han comenzado a ser un problema creciente en el campo de la salud y han adquirido importancia en la patología médica, especialmente en lo relacionado con las micosis oportunistas. Los factores que favorecen la infección micótica son los cambios en el estado inmune del individuo, los avances médicos en trasplantes de órganos, las quimioterapias antimicrobianas e inmunosupresoras, las cirugías reconstructivas, la expansión de la drogadicción endovenosa y las enfermedades como el cáncer o el sida, entre otros

More than two millions of fungi species have been identified and more than 400 are human pathogens. The funguses have great ability for adaptation and can cause infectious in a range from benign or asymptomatic disease to serious and fatal clinical events. In the last decades, mycotic infections have been a growing problem for health systems, and have acquired importance in medical pathology (mainly the opportunistic mycosis). Factors that favor mycotic infections are: natural inmunological changes, organ transplantation, antimicrobial and immunosuppressive chemotherapies, reconstructive surgery, intravenous drugs, and inmunosuppressive diseases such as cancer and AIDS among others.

Infecciones fúngicas invasivas y cáncer / Invasive mycotic infections and cancer

La epidemiología de la infección fúngica invasiva ha cambiado durante los últimos 20 años, la incidencia ha aumentado y la etiología de estas infecciones se ha diversificado. Aunque siguen siendo las levaduras el agente causal más frecuente, en años recientes los hongos han llegado a ser más habituales en ciertos grupos de pacientes. De la misma manera, la población de pacientes en riesgo se ha ampliado hasta incluir un amplio grupo de condiciones médicas, tales como: cáncer, transplante de médula ósea y órganos sólidos, terapia inmunosupresora, SIDA, nacimiento prematuro, edad avanzada y cirugía extensa. Se presenta una serie de imágenes de aislamientos micóticos provenientes de sangre, líquidos corporales y lavado brocoalveolar, tomados a partir de hemocultivos.

Pruebas de sensibilidad antimicótica en aislamientos clínicos de candidad SPP. de pacientes con cáncer / Antimicotic sensibility tests in clinical isolates of candidad SPP of cancer patients

Objetivo:determiar la sensibilidad antimicótica de aislamientos clínicos de Candida ssp.provenientes de pacientes oncológicos con uno o más episodios de infección y establecer los perfiles de sensibilidad y resistencia a los diferentes antimicóticos.Materiales y métodos:entre marzo de 1999 y febrero de 2002 se aislaron y clasificaron 181 cepas de levaduras partir de muestras clínicas de 67 pacientes. Se determinó la sensibilidad anfotericina B, fluconazol, itraconazol y ketoconazol mediante pruebas de microdilución en caldo, según la metodología recomendada en el documento M27-A del comité Nacional para los Estándares en el laboratorio clínico de Estados Unidos (NCCLS) Resultados: el agente fúngico más frecuente fue C albicans (51,6 por ciento, 95/181), seguido de C.tropicalis (34,2 por ciento, 62/181) Un 15,2 por ciento de los aislamientos presentó resistencia a la anfotericina B (MICmayor1mg/L)y un 19,6 por ciento mostroó resistencia al fluconazol. No se encontraron diferenc de sensibilidad entre los aislamientos de C. glabrata presentaron mayor resistencia a anfotericina B, en comparación con los demás especies de cándida (p=0.006). Discusión las frecuencias de aislamientos de C. albicans y de las otras especies de Candidad fueron similares a las reportadas en la bibliografía para pacientes oncológicos. La prevalencia de resistencia in vitro a la anfotericina B fue muy superior a la encontrada en otros reportes, lo que amerita estudios complementarios de confirmación. No es posible comparar los datos de sensibilidad in vitro a los azoles, debido a la ausencia de trabajos similares. las pruebas de sensibilidad antimicótica in vitro y la identificación del patógeno fúngico a nivel de especie constituyen herramientas de uyilidad en lo epidemiológico y lo clínico para detectar cepas de Candida spp. potencialmente resistentes.

Utilidad Clínica de las pruebas de susceptibilidad antimicótica / Clinic utility of testing

El objetivo primario de virtualmente todas las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana in vitro es ayudar a predecir el efecto del agente antimicrobiano de interés en el resultado terapéutico de la infección que es causada por un patógeno especifíco. Esto es válido para cualquiera de las pruebas de susceptibilidad in vitro llevadas a cabo taanto para el cuidado de pacientes, como para el desarrollo o ensayo de nuevos fármacos o para el de estudios epidemiológicos. Los resultados obtenidos de una prueba in vitro es un simple, bien definido y altamente artificial sistema con limitaciones intrísecas útil para predicir el resultado en un proceso biológico complejo representado por una infección clínica; sólo se ha logrado una correlación modesta entre el resultado de la prueba in vitro y el resultado clínico, a pesar de décadas de experiencia con la estandarización de estos métodos.

Utilidad de la fibrobroncoscopia en el cáncer de esófago / The utility of the fiberoptic bronchocopy in the esophageal cancer

Objetivo: Determinar la utilidad de los estudios fibrobroncoscopicos realizados en pacientes con cáncer de esófago (CE), como confirmación de posible compromiso tráqueo-bronquial. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, en 226 pacientes con CE, en el INC entre 1991-1996, excluyendo los pacientes previamente radiotratados, con cirugía previa esofágica y con cáncer primario diferente al esofágico. Se analizaron los síntomas gastrointestinales, pulmonares y /o generales, antecendentes de fumador, localización del cáncer primario esofágico, tipo hitológico del tumor, hallazgos radiológicos (Rx), hallazgos fibrobroncoscópicos macroscópicos (FBC) y los resultados de las técnicas de biopsias endobronquiales o endotraqueal, lavado bronquial o broncoalveolar y/o cepillado bronquial. Resultados: Se incluyeron en el estudio 158 pacientes, 110 hombres y 48 mujeres, entre 32 y 83 años, con sintomatología promedio de 5.2 meses, siendo los más significativos tos, disfonía y expectoración. En cuanto a la ubicación del primario y la posibilidad de compromiso traqueobronquial se estableció que tenía significación estadística únicamente para los tumores del tercio superior incluyendo región cercival (OR=6.45) y el tipo histológico escamocelular (OR=6.41). En relación con la apariencia radiológica, que podría dar una orientación diagnóstica del compromiso, se encontró alguna relación con los nódulos parenquimatosos (OR=5.12) e infiltrados instersticiales (OR=4.48). Los hallazgos FBC más frecuentes fueron: apariencia normal, seguidos por hallazgos macroscópicos de la fístula (OR=25.09), infiltrado endobronquial (OR=4.48), masa intrínseca (OR=10.54), parálisis de cuerdas vocales (OR=5.46). Las regiones más afectadas fueron tráquea, grandes bronquios y cuerda vocales. Fueron positivos histopatológicamente sólo 17 pacientes (10.7 por ciento). Al analizar la utilidad de la FBC para diagnosticar compromiso traqueobronquial por CE se encontró una sensibilidad: 100 por ciento, especificidad 34.8 por ciento, valor predictivo positivo: 15.6 por ciento y valor predictivo negativo: 100 por ciento. Conclusiones: La FBC es un método muy sensible para detectar compromiso traqueobronquial infiltrativo por CE. La sintomatología, las alteraciones radiológicas y la ubicación del CE, tienen relación pero tienen menor sensibilidad